三成妈妈“漏尿”八成不就医天津市人民医院 泌尿外科 张廷继 于正刚专家提醒:轻度尿失禁可居家训练 中重度手术药物治疗可痊愈由本市妇女儿童保健中心主持实施的本市女性盆底功能障碍防冶项目在产妇中开展大规模筛查己经一年,截至目前有超过5万产妇在产后42天接受了盆底功能检查。检查结果显示约有30%的产妇存在不同程度的盆底功能受损,尿频尿急尿失禁是这些盆底功能受损患者的最主要症状。中华医学会最近一次《大规模尿失禁流行病学调查》发现,全国3个城市随机抽查14811人次,18岁以上人群的尿失禁总发病率为5.9%;40岁以上妇女中的发病更高达25%以上。而来自市人民医院泌尿外科一项调查显示,中老年女性因尿失禁主动就医的不足患者的20%。尿失禁民间称为“漏尿”,很多妇女羞于启齿,有些老年人甚至觉得这正常生理衰退现象,因此目前就医的尿失禁妇女往往患病非常严重或者己经出现湿疹等并发症。市人民医院泌尿外科张廷继主任医师表示尿失禁是一种常见病、多发病,只要正规就医,通过生活方式干预、盆底肌训练、服用药物或者一个简单的手术,基本都能够完全康复。本市妇女儿童保健中心盆底功能障碍防冶项目负责人高雯也表示筛查后确认为盆底功能受损的,可以接受5至I0次的康复治疗,康复效果不好的,经过再次诊断评估后,凡需手术和药物治疗的,目前均转至市中心妇产科医院和医科大学第二医院进一步冶疗。咳嗽运动时易发病 尿失禁影响心理健康家住本市南开区的杨女士今年52岁,自然分娩过两个儿子。从31岁生完第二个儿子,杨女士在大笑或者咳嗽时就会有少量的尿液漏出来。最近2年,杨女士感觉自己的“漏尿”现象越老越严重,上下楼梯、蹲起动作、提重物都会有尿流出来,而且流出的量越来越大。冬天里,连外裤都能弄湿,杨女士不得不长期垫着卫生巾外出;反复泌尿系统感染,皮肤上又出现大量湿疹,痛苦不堪。辗转来到市人民医院泌尿外科,于正刚主治医师给她进行了仔细的尿流动力学检测,确诊杨女士患上了"压力性尿失禁"。通过一个微创手术,将一枚小巧的吊带放人她的体内,对尿道进行支撑。手术后,杨女士“漏尿”的现象完全消失,恢复了正常的生活。张廷继说,尿失禁患者中70%都是压力性尿失禁,作为一种严重影响患者生活的疾病,被称为“不致命的社交癌”,但因缺少对该病的认识,患者群体虽然庞大,就诊率非常低。压力性尿失禁是指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。这种病的特点是正常状态下不漏尿,在咳嗽、运动等腹压突然增高时尿液不自主流出。尿失禁除了令妈妈们身体不适,容易引发泌尿系统感染、外阴湿疹等生理痛楚外,更会长期影响她们的心理健康。许多妈妈因此怕丑不敢出门或即使出门也不敢远行,精神高度紧张、与社会隔离、消沉压抑、丧失自信等,产生焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪。尿失禁虽不要命,但是患者备受折磨,非常痛苦。产妇和更年期女性高发 50至55岁妇女就诊率最高张廷继说,导致压力性尿失禁的原因很多,随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,临床中的就诊平均年龄为50至55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性病变等有关。特别是绝经后的女性雌激素水平下降,使女性盆底肌肉松弛或薄弱,尿道周围组织萎缩,承托能力减低,造成膀胱颈及近段尿道下移、封闭尿道力量变弱,此时腹压增加引起尿失禁的症状相对年轻时更明显。此外,一些老年常见疾病,如慢性肺部疾患、糖尿病等,也可促进尿失禁的症状发展。但高龄老人压力性尿失禁的发生率趋缓,可能与其生活方式改变有关,如日常活动减少等。另外,产妇也是尿失禁的高发人群。生育的次数、生产方式、胎儿的大小均与产后尿失禁的发生有显著相关性。生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁,这是因为生产造成尿道周围韧带、肌肉、血管、神经不同程度损伤,导致尿道周围支持结构松弛,影响尿道控尿能力。使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性。大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。轻度患者可居家训练 中重度可药物手术治疗张廷继指出,压力性尿失禁的治疗针对症状轻重疗法各有差异。按尿失禁的严重程度,可以分为三级,即第一级(轻度):发生在咳嗽和打喷嚏时,至少每周发作2次;第二级(中度):发生在走路快等日常活动中;第三级(重度):在站立位时即发生尿失禁。轻度压力性尿失禁患者可通过练习提肛运动缓解,每次收缩肛门周围组织10秒,放松休息10秒,连续做30次,每天3次。还可以进行膀胱训练,包括憋尿训练,尿急时不要立即冲入卫生间,而是先憋些时间,等待排尿的感觉减弱。定时排尿训练,例如无论是否需要,每小时排尿一次。此后可逐渐增加排尿的时间间隔,直至能够憋尿3至4小时。抑制排尿冲动训练,首先放松,将注意力转向其他身体感觉,例如呼吸,缓慢地做5 到10次深呼吸。这种练习可以干扰您的大脑传递的尿急错误信息。然后快速而有力地挤压盆底肌肉,每次5到10次,尿急冲动常常会减弱。这样通过锻炼控制排尿的尿道周围肌肉及辅助排尿的骨盆底部肌肉来改善甚至治愈尿失禁症状。中、重度患者就要考虑药物、生物反馈治疗、运动行为训练及手术治疗。目前尿失禁治疗的一线药物是M受体拮抗剂。“经阴道尿道中段吊带术(TVT术)”,是被国际公认的治疗女性压力性尿失禁的一个疗效确切的手术方法。该手术仅仅在阴道前壁做约1cm大小的切口,将一根像吊带一样的条状网带安置在尿道下方,当患者咳嗽或打喷嚏时,对该区域提供支撑,使尿道此时能保持关闭,避免不自主性漏尿,而手术操作时间通常仅需30分钟左右。
女性压力性尿失禁的治疗现状天津市人民医院 于正刚学科分类代码 0405(泌尿外科学)摘 要: 目前,中国成年女性压力性尿失禁(SUI)患病率为18.9%,尤其成为中老年妇女较普遍问题,对生活质量和健康状态构成严重影响。在充分了解SUI发病相关因素和病理生理机制的基础上,可选用非手术和手术治疗方法,目的是提高患者的生活质量。非手术治疗:生活方式干预、盆底肌训练、盆底电刺激治疗及药物治疗等。手术治疗:根据SUI不同病理机制类型,选择相应手术方式。由于盆底及尿道周围支持韧带松弛使膀胱颈及近端尿道下移而出现SUI的术式,如无张力尿道中段吊带术(TVT、TVT-O)、Burch阴道壁悬吊术、膀胱颈吊带术、MMK术、阴道前壁修补术和针刺悬吊术等;由于尿道固有括约肌功能下降和尿道粘膜封闭功能减退而出现SUI的术式,如注射疗法和人工尿道括约肌等。随着新观念的提出和技术的改进,将对SUI有越来越多的关注和认识,微创手术方法的广泛应用将会使该领域得到更快的发展。关键词:压力性尿失禁;女性;治疗现状压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出[1]。女性尿失禁目前据全球统计患病率接近50%,严重尿失禁约为7%,其中约一半为SUI,中国成年女性SUI患病率为18.9%[1]。这一非致命性疾病是中老年妇女较普遍问题,使患者情感焦虑、尴尬和沮丧,由于遗尿、身上有异味,限制了社交活动,也限制体育活动和体力劳动,所以被比喻为一种“社交癌”,对女性生活质量和健康状态构成严重影响。本文就该疾病的治疗现状加以综述。1 SUI的发病相关因素及病理生理机制1.1 SUI的发病相关因素:(1)年龄:随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,高发年龄为45-55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。(2)生育:生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性;初次生育年龄在20-34岁间的女性,其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段;生育年龄过大者,尿失禁的发生可能性较大;经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁;行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大;使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性;大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。(3)肥胖:尤其是腹型肥胖的女性发生SUI的几率显著增高。(4)盆腔脏器脱垂:SUI和盆腔脏器脱垂紧密相关,两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者,盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与SUI的发生有关。(5)其他因素:便秘、饮酒、绝经、呼吸系统疾病、慢性盆腔痛等相关因素。1.2 SUI的病理生理机制:至今尚未有明确的定论,但目前较为统一的观点是其发病机制大致可分为4种:(1)膀胱颈及近端尿道下移:各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱,导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时,增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道,膀胱内压高于尿道内压,发生尿失禁。此即为典型的解剖性尿失禁。(2)尿道粘膜的封闭功能减退:正常尿道粘膜皱襞有密封垫作用,可阻止尿液的渗漏。高龄、尿道炎、尿道损伤等原因导致粘膜纤维化、粘膜萎缩变薄、弹性下降,可使尿道粘膜的封闭功能减退或消失。(3)尿道固有括约肌功能下降:尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损,导致尿道关闭压下降。(4)支配控尿组织结构的神经系统功能障碍:尿道本身的结构、功能,尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。2 诊断女性SUI的诊断除一般的病史和妇科检查外,还有特殊的相关检查,包括尿动力学检查、压力试验、指压试验、尿垫试验、尿常规和尿培养检查、棉签试验和泌尿道造影等检查,其中最值得一提的是尿动力学检查。尿动力学检查是把尿失禁的症状用图和数字表现出来并为患者的痛苦提供病理生理学解释,为临床制定正确治疗方案和客观评估治疗效果提供客观依据。没有尿动力学的检查和评估指导,SUI的治疗就会存在一定的盲目性和缺乏客观依据,SUI应该经过尿动力学检查才能确诊。对于轻、中度SUI采用非手术治疗的患者,并不一定要行尿动力学检查,但进行有创的手术治疗之前,尿动力学检查有助于SUI分型诊断、选择合理术式和排除其他下尿路症状[2]。3 治疗 通常情况下SUI是一种非致命性疾病,治疗的主要目标是提高患者的生活质量[3]。所以判断一种针对SUI治疗方法的疗效,不但要看尿失禁的缓解程度,而且还要看该治疗方法是否会带来其他并发症而损害患者的生活质量。对于尿失禁治疗疗效而言,如用一个指标概括即等于生活质量的提高。3.1 非手术治疗国际尿控咨询委员会(ICI)和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NICE)建议对尿失禁患者首选应进行非手术治疗,尤其是轻、中度SUI患者。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少、风险小的优点,尤其适合于老年患者,可减轻患者的尿失禁症状。3.1.1 生活方式干预:减轻体重、戒烟、戒酒,减少饮用含咖啡因的饮料,避免增加腹压的活动,治疗呼吸道疾病、便秘等慢性腹压增高疾病。3.1.2 盆底肌训练(PFMT):对女性SUI的预防和治疗作用已为众多的荟萃分析和随机对照研究所证实[4-5]。此法方便易行、部分有效,适用于各种类型的SUI。PFMT必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效,可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌(缩肛运动)2-6秒,松弛休息2-6秒,如此反复10-15次。每天训练3-8次,持续8周以上或更长。PFMT可采用生物反馈方法,疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。文献报道,PFMT的短期有效率可达50%-75%,但存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。3.1.3 盆底电刺激治疗:通过电流反复刺激盆底肌肉,增强盆底肌肉的收缩力量;反馈抑制交感神经反射,降低膀胱活动度,改善控尿能力。报道差异较大,尚需大样本、长期随访的随机对照研究。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法。也可联合PFMT应用,效果更好,治疗效果与PFMT相当。部分患者可出现阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等不良反应。3.1.4 药物治疗:药物治疗可减少患者的漏尿次数、提高生活质量。主要作用原理在于增加尿道闭合压,提高尿道关闭功能。(1)选择性α1肾上腺素受体激动剂:通过激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元,增加尿道阻力,有效率约30%。常用药物有盐酸米多君等。用法:2.5-5mg/次,每日2-3次。疗效:对SUI有效,尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。禁忌证:急迫性尿失禁、夜尿次数过多、高血压、青光眼。副作用:高血压、心悸、头痛和肢端发冷,严重者可发作脑中风。(2)丙米嗪:通过抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收,增加尿道平滑肌的收缩力[6];并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能;抑制膀胱平滑肌收缩,缓解急迫性尿失禁。用法:50-150mg/d。疗效:尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压,其疗效仍需随机对照临床试验研究加以证实。禁忌症:心功能衰竭患者,老年人慎用。副作用:口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状;镇静、昏迷等H1R阻断症状;心律失常、心肌收缩力减弱;有成瘾性;过量可致死。(3)β肾上腺素受体拮抗剂:阻断尿道β受体;增强去甲肾上腺素对α受体的作用。疗效:开放队列研究证实有显著疗效,但目前尚无任何相关随机对照临床试验研究。副作用:体位性低血压,心功能失代偿。(4)雌激素:促进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生;增加α肾上腺素能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉四层组织中的雌激素敏感受体来维持尿道的主动张力。用法:口服或经阴道粘膜外用。疗效:雌激素曾经广泛应用于SUI的治疗,可以缓解尿频、尿急症状,但不能减少尿失禁,且有诱发和加重尿失禁的风险。副作用:增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管疾病的风险。3.2 手术治疗手术治疗的适应证包括:(1)非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的患者。(2)中重度SUI,严重影响生活质量的患者。(3)生活质量要求较高的患者。(4)伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者,应同时行抗SUI手术[7]。只有清楚了解不同类型SUI背后的病理生理变化,才能制定合理的治疗方案,患者才能得到妥善的治疗。如果我们了解了这些复杂的病理生理改变后,就不会对SUI患者进行简单的处置,而应进一步了解尿失禁产生的原因并作出更为准确的评估,进而选择合理有效的手术方案。在此,根据SUI不同病理机制类型,介绍相应手术方式。3.2.1 由于盆底及尿道周围支持韧带松弛使膀胱颈及近端尿道下移而出现SUI3.2.1.1 无张力尿道中段吊带术DeLancey于1994年提出的尿道中段吊床理论这一全新假说,即“吊床假说”,认为腹压增加时,伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升,是控尿的主要机制之一[8]。此类术式有无张力尿道中段吊带术,大致可分为经耻骨后途径及经闭孔途径两类。目前我国较为常用的是TVT(经耻骨后途径)及TVT-O(经闭孔途径)。该类术式自提出来便以其疗效稳定、损伤小及并发症少成为SUI诊疗指南中惟一高度推荐的治疗方法而广泛应用于临床。(1)经耻骨后途径(TVT):以“吊床假说”为基础,Ulmsten(1996)等首次介绍了无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape,TVT)。利用聚丙烯网带置于尿道中段,类似于耻骨尿道韧带的支撑机制,网带的外鞘去除后形成大量的粘连,使其牢固地固定于准确的位置上,加强耻骨尿道韧带功能,增强尿道下阴道壁“吊床”作用。另外组织学研究发现术后尿道旁组织胶原的新陈代谢明显增强,由于网带置入而产生胶原线性堆积,使网带周围的支撑功能增强。长期随访结果显示其治愈率在80%以上。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似;治疗混合性尿失禁的有效率为85%;对固有括约肌缺陷患者有效率达74%。常见并发症有膀胱穿孔、出血、排尿困难及吊带侵蚀等[9]。TVT与传统手术比较,主要优点在于疗效确切稳定、创伤小、恢复快、操作简便、适用范围广、并发症少。(2)经闭孔途径(TVT-O):De Leval(2003)提出了一种新的经闭孔途径的无张力尿道中段吊带术(transobturator tension-free vaginal tape,TVT-O)[10]。将弧形穿刺针经阴道壁绕两侧耻骨降支从闭孔内侧面穿入,从两侧大腿根部穿出,将吊带悬于穿刺通路。近期有效率为84%-90%,与TVT基本相当,但远期疗效仍有待进一步观[11]。TVT-O的手术原理与TVT相同,但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后,基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性,但有可能增加阴道损伤的风险。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。TVT与TVT-O两种术式的比较:(1)疗效:国内有文献报道,这两种术式对于治疗SUI的近期和中远期治愈率、显效率和无效率无显著差异[12-13]。(2)并发症:TVT穿刺针的内旋、刺入过深都有可能造成膀胱和尿道的损伤;而在TVT-0中翼状档板将穿刺路径严格控制在会阴区,并限定了穿刺针穿过闭孔的位置,不进人耻骨后隙,避开了重要脏器、血管及神经,而且由于耻骨支的保护,导引杆不会伤及闭孔动脉前支及阴蒂血管神经束。故TVT-0在膀胱、尿道、血管等损伤的并发症理论上要小于TVT术。TVT在膀胱损伤、出血等并发症的发生率更高,并且还有肠道损伤、主要血管的损伤及坏死;而TVT-0在术后腹股沟痛的并发症的发生率更高。3.2.1.2 修复盆底结构、缩紧松弛韧带并使膀胱颈复位基于该类型SUI病理机制,治疗的关键在于修复盆底结构、缩紧松弛的支持韧带并使膀胱颈位置复位,此类术式如Burch阴道壁悬吊术、膀胱颈吊带术、MMK术、阴道前壁修补术和针刺悬吊术等。(1) Burch阴道壁悬吊术:经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带,以上提膀胱颈及近端尿道,从而减少膀胱颈的活动度。该手术可分为开放手术和腹腔镜手术两种术式。腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠,可能是其疗效差的原因。腹腔镜比开放手术出血少、损伤小、耐受好、恢复快,但手术操作时间长,技术要求高,费用高。初次手术治愈率在80%以上,二次手术治愈率与初次手术基本相同,长期随访显示其控尿效果持久[14]。Burch手术同时行子宫切除时疗效不受影响,亦不增加合并症的发生率。本术式疗效确切,主要原因在于:一是缝合于Cooper韧带上,锚定牢固;二是脂肪组织充分游离后形成更广泛的粘连。常见并发症有排尿困难、逼尿肌过度活动、子宫阴道脱垂、肠疝等。(2) 膀胱颈吊带术:自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定,固定于腹直肌前鞘,以改变膀胱尿道角度,固定膀胱颈及近端尿道,并对尿道产生轻微的压迫作用。吊带材料主要为自身材料,也可为同种移植物,异体或异种移植物以及合成材料。疗效较肯定,初次手术平均控尿率82%-85%,再次手术成功率64%-100%,平均治愈率86%。可适用于各型SUI患者,尤其是Ⅰ型和Ⅱ型SUI疗效较好。常见并发症有排尿困难、逼尿肌过度活动、出血、尿路感染、尿道坏死和尿道阴道瘘等。(3) Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术:将膀胱底、膀胱颈、尿道及尿道两侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上,以使膀胱颈及近端尿道恢复正常位置,减少膀胱尿道的活动度,恢复膀胱尿道角。该术式可开放完成,也可在腹腔镜下完成。不足之处:一是疗效低于Burch手术及尿道中段吊带术;二是并发症多,总的并发症发生率为22%,耻骨骨髓炎的发生率可超过5%。(4) 阴道前壁修补术:修补阴道前壁,以增强膀胱底和近端尿道的支托组织,使膀胱和尿道复位,并减少其活动。主要优点:①可同时治疗盆腔脏器脱垂和进行阴道重建,对伴有明显阴道膨出的SUI患者可以选择。②并发症发生率较低,逼尿肌过度活动发生率小于6%,与阴道壁悬吊术相比住院时间和出血要少,无明显远期排尿障碍。不足之处:①远期疗效差,近期控尿率60%-70%,5年有效率约37%。②容易导致神经损伤。解剖学和组织学研究显示,支配膀胱颈和近端尿道的自主神经紧贴膀胱下血管丛,靠近阴道前外侧壁4点和8点位置进入尿道括约肌。本手术因阴道前壁的广泛分离而可能导致尿道括约肌的去神经。(5) 针刺悬吊术:腹壁耻骨上作小切口,以细针紧贴耻骨后穿刺进入阴道,用悬吊线将膀胱颈侧之阴道前壁提起,悬吊固定于腹直肌或耻骨上,以将阴道前壁拉向腹壁,使膀胱颈及近端尿道抬高、固定,纠正膀胱尿道角,减少膀胱颈及近端尿道活动度。手术方式包括Pereyra术、Stamey术等。主要优点在于操作简单,创伤小,患者耐受好。不足之处:①远期疗效欠佳。穿刺悬吊术的有效率为43%-86%,但远期疗效较差,1年随访主观成功率74%,两年半有效率仅为17%。引起尿失禁再发的主要原因包括尿道活动过度,尿道固有括约肌功能缺陷,以及逼尿肌过度活动等。②并发症较多。围手术期并发症发生率48%,悬吊固定于耻骨的术式还有引起耻骨骨髓炎的风险。③不适宜伴有膀胱膨出者。本术式操作简单,损伤小,但短期和远期疗效差,并发症多,因而应用受限。3.2.2 尿道固有括约肌功能下降和尿道粘膜封闭功能减退而出现SUI该原因引起的SUI患者的治疗是利用物理方法来替代功能下降的尿道固有括约肌,增加尿道粘膜的封闭功能,实现尿控。常用术式有注射疗法和人工尿道括约肌。这两种术式要求患者逼尿肌稳定和无膀胱颈近端尿道高活动性。3.2.2.1 注射疗法: 在内镜直视下,将填充剂注射于尿道内口粘膜下,使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力,延长功能性尿道长度,增加尿道内口的闭合,达到控尿目的。注射治疗主要是通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。常用注射材料有硅胶粒、聚四氟乙烯和碳包裹的锆珠等,其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶原、自体脂肪或软骨、透明质酸钠/聚糖酐和肌源性干细胞等。优点是创伤小,严重并发症发生率低。不足之处:①疗效有限,近期疗效30%-50%,远期疗效差。②有一定并发症,如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等,严重并发症为尿道阴道瘘。因疗效,尤其是远期疗效较差,可选择性用于膀胱颈部移动度较小的Ⅰ型和Ⅲ型SUI患者,尤其是伴严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者。3.2.2.2 人工尿道括约肌:将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道,从而产生对尿道的环形压迫。在SUI治疗应用报道比较少,主要用于Ⅲ型SUI患者。盆腔纤维化明显,如多次手术、尿外渗、盆腔放疗的患者不适宜本术式。优点在于对Ⅲ型SUI有确切疗效,并可获得长期控尿。主要不足是费用昂贵,且并发症发生率较高,常见并发症有机械故障、感染、尿道侵蚀、尿潴留和尿失禁复发等,必要时需取出人工尿道括约肌。存在以下情况时应慎重选择手术及手术方式:(1)如果患者存在以急迫性尿失禁为主的混合型性尿失禁,应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能药物治疗等措施,如症状明显改善,患者满意,则可不手术治疗。如上述治疗措施效果不佳,提示患者以SUI为主的混合型尿失禁,可进行手术治疗。(2)SUI合并盆腔脏器脱垂时,建议处理原则如下:①有SUI症状,但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者,可按SUI处理。②有SUI症状,且盆腔脏器脱垂需要手术治疗者,在修补盆腔脏器脱垂的同时,行SUI手术治疗,治愈率可达85%-95%。(3)对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和/或尿道憩室的SUI患者,均不能使用合成吊带,建议使用自体筋膜或生物吊带。(4)SUI合并逼尿肌收缩力减低时,建议处理原则如下:①最大逼尿肌收缩压>15cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿时,可先行非手术治疗,无效时考虑行SUI手术,但术前应告知自家间歇导尿的可能性。②最大逼尿肌收缩压≤15cmH2O,或有大量剩余尿量,或平时为明显腹压排尿时,不建议行SUI手术。(5)SUI合并膀胱出口梗阻时,应先解除膀胱出口梗阻,待稳定后再评估和处理SUI。对于冰冻尿道及尿道狭窄患者,可同期行解除膀胱出口梗阻和SUI手术治疗。4 展望随着新观念的提出和技术的改进,将对SUI有越来越多的关注和认识,微创手术方法的广泛应用将会使该领域得到更快的发展。最近成为研究热点的肌源性干细胞(MDSC)以其多分化潜能的特性受到广泛关注。2004年Strasser首先报道了MDSC注射用于治疗SUI的临床结果,效果令人惊喜,经过1年随访,接受自体肌源干细胞注射治疗的5例女患者全部保持无症状。有研究发现,将MDSC注射到膀胱壁及尿道后,MDSC大量成活并形成肌纤维,作用持久。Mitterberger[15]等对20例女性SUI患者行MDSC注射,随访一年结果18例治愈,2例改善;随访2年结果16例治愈,2例改善,2例失访。虽然MDSC注射具有作用持续更持久,免疫反应小,创伤小等优点,但该项技术仍处于研究阶段,在女性SUI治疗中具有广阔的前景。用MDSC注射法作为最近研究的热点为SUI的治疗开辟了一个新的领域,以其独特的优势为SUI治疗创造了新的希望。参考文献[1] 那彦群,叶章群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2011版[M].人民卫生出版社.2011.154-176.[2] FRITEL X,FAUCONNIER A,BADER B,et al.Diagnosis and management of adult female stress urinary incontinence:guidelines for clinical practice from the French College of Gynaccologists and Obstetricians[J]. 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女性压力性尿失禁天津市人民医院 于正刚在中国,很多中老年妇女都会碰到这样一种尴尬的情形:每当咳嗽或者碰到开心事大笑的时候,腹部只要稍微用点力,她们的裤子就会被尿湿。这些滴滴答答的尴尬,多在产后和上了年岁的妇女身上发生。医学上把这种不影响生命,只是在咳嗽或大笑时才出现的尿液外漏现象称作压力性尿失禁。尿失禁虽非致命疾病,却给女性的生活带来诸多不便,常常令患者苦恼无比。据统计,绝经后约有20%的女性深受其害。一.为什么会发生女性压力性尿失禁?压力性尿失禁是由于生育损伤和绝经等因素,导致盆腔底部的肌肉发生松弛,使尿道对尿液的控制能力降低所致。临床上,80%的女性压力性尿失禁伴有不同程度的膀胱膨出,50%的膀胱膨出有不同程度的压力性尿失禁。女性的盆底支持结构正常情况下,腹压增加时,压力等量地传给膀胱和尿道,不会发生尿失禁。产后和绝经导致盆底支持障碍,膀胱和尿道连接处位置下移,腹压增加时(如咳嗽、大笑、打喷嚏、奔跑时),压力仅传向膀胱,而不能传向位置下移的尿道,膀胱和尿道的压力差导致尿液就会不由自主地流出来。 压力性尿失禁分三级: 轻度:发生在咳嗽和打喷嚏时,至少每周发作2次。 中度:发生在走路快等日常活动中。 重度:在站立位时发生尿失禁。二.发病危险因素 压力性尿失禁发病与年龄、性别、阴道分娩、睡眠、肥胖、独居、缺乏帮助有关。年龄大、阴道分娩次数多、阴道器械助产、新生儿体重大于4000克、行动障碍、寡居、肥胖者,患病率明显增高。压力性尿失禁的发病随年龄的增加呈上升趋势,发病群体主要是多产和绝经后的中老年妇女。三.是否要看医生尿失禁虽然是一种很麻烦的病,但在日常生活中好像并不太受重视。很多人认为身体或生理发生改变,控制不住小便,漏点尿也算正常,没必要看医生。很多女性患者受经济文化、宗教忌讳的影响,宁愿采取自我护理也不求助于医生。据调查,有2/3的女性觉得尿失禁让人难以启齿,不好意思向医生诉说,宁愿勤换裤子和用尿垫也不去医院就诊。 其实,尿失禁不是小毛病。女性经常遗尿、漏尿,可能会引起湿疹、褥疮、皮肤感染及泌尿系统炎症。而尿失禁引起女性焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪,还会严重影响她们的生活质量。如由于臭味引起的不安、焦虑、丧失信心,还会影响与朋友、家人的正常社交活动,甚至影响性生活。但对大多数女性而言,在更年期后,由于女性失去更多雌激素,尿失禁会变得更为严重和不易控制。四.怎样治疗 绝大多数压力性尿失禁患者经治疗后能完全治愈或使症状缓解。但由于羞于启齿,许多患者得不到适当的治疗。所以,克服羞怯心理,前往医院就医,是迈出治疗第一步。一般而言,泌尿外科医生是治疗尿失禁的专科医生。 对于轻中度的尿失禁患者可以采取药物和行为治疗,同时给予行为锻炼以提高药物治疗的疗效,减轻症状。对于重度压力性尿失禁患者以手术治疗为主,目前有多种手术可供选择,常用的有各种吊带和悬吊手术等。尿失禁患者还应及时治疗有关增加腹压的疾病,如便秘、慢性咳嗽等疾病。1.行为治疗1) 训练治疗:做做凯格尔运动,方法是:收紧肛门,持续3秒以上时间,然后放松。连续做15~30分钟,每日2~3次。或每天150~200次,6~8周为1个疗程。其目的是增强盆底肌群的托力,将后倒或下垂的膀胱复位,从而恢复膀胱和尿道间的正常角度。 2)盆底肌肉训练法: ①蹲着小便,比坐在马桶上好,但注意不要加腹压。 ②平时坐、躺、站,时时想象自己在解大便,试着忍住解大便,夹紧肛门周围及会阴部肌肉,反复收缩,心中默念1、2、3、4、5,再放松。2.手术治疗 许多女性用卫生巾来解决问题,还有些女性是在若干年后才想到去医院寻求解决办法。如果你已经是个严重的尿失禁患者,建议你行手术治疗。在专业医生的指导下,帮助你更早摆脱尿失禁的烦恼,尽快恢复你的“控制力”。 目前,对中重度尿失禁的治疗以手术治疗为主,药物、训练治疗为辅。手术治疗可彻底治愈尿失禁,而非手术治疗只能改善尿失禁的症状,不能达到治愈效果。因此,非手术治疗常作为辅助手段来巩固手术疗效。 目前,在国外发达国家主要采用“经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)”治疗压力性尿失禁,效果良好。在国内,如天津人民医院泌尿外科已广泛开展TVT-O手术。与传统手术相比,TVT-O手术微创、安全、治疗效果较好,治愈率约90%。特别提示:五.如何预防 30岁的女性:女性30岁后就应预防尿失禁了。常常做做凯格尔运动,能锻炼盆腔肌肉,促进盆腔血液循环,对夫妻性生活也有好处。 产妇:产后6周内应注意休息,不要过多活动,不要过早负重、下地干活,以免引起盆底肌肉松弛。没有产科保护造成的产道损伤,也易导致盆底肌肉松弛而引发尿失禁。此外,孕妇围产期应去医院定期检查。
于正刚1 李健1 冯起庆1【摘要】 目的:评估经尿道前列腺选择性绿激光汽化术联合汽化电切术(PVP+TUVP)与经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)治疗体积大于80ml重度前列腺增生(BPH)的安全性和临床疗效。方法:选取符合入选标准的重度BPH患者95例,按手术方式随机分为PVP+TUVP治疗组48例和TUVP对照组47例,比较两种术式的手术时间、术中出血量、术后血尿时间、症状评分、尿流动力学及并发症等指标。结果:PVP+TUVP组手术时间略长于TUVP组,但差异无统计学意义(P>0.10)。PVP+TUVP组术中出血量、术后血尿时间、并发症均优于TUVP组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访12个月,PVP+TUVP组国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、膀胱剩余尿量(RUV)均比术前明显改善(P<0.002),但两组上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论:对于体积大于80ml重度BPH患者,PVP+TUVP比TUVP具有术中风险低、术后恢复快和并发症少等优点,临床疗效相似,是一种更加安全有效的微创手术方式。【关键词】 重度前列腺增生;前列腺选择性绿激光汽化术;经尿道前列腺汽化电切术1天津市人民医院泌尿外科(天津,300121)[通讯作者]李健(E-mail:Lijian_umc@sina.com)The clinical study of greenlight photoselective vaporization of prostate joint transurethral electrovaporization resection of prostate in the treatment of severe benign prostatic hyperplasiaZheng Gang YU Jian LI Qi Qing FENG(1Department of Urology, Tianjin People`s Hospital, Tianjin ,300121,China)【Abstract】 Objective To evaluate safety and clinical efficacy of greenlight photoselective vaporization of prostate joint transurethral electrovaporization resection of prostate (PVP + TUVP) and transurethral electrovaporization resection of prostate (TUVP) treating volume greater than 80ml severe benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods Selected met the inclusion criteria severe benign prostatic hyperplasia patients with 95 cases, according to surgical treatment were randomly divided into PVP + TUVP group of 48 cases and TUVP control group of 47 patients, comparing two surgical operation time, blood loss, postoperative hematuria time, symptom score, urodynamic and complications indicators. Results PVP + TUVP operative time was slightly longer than TUVP group, but the difference was not statistically significant (P> 0.10). PVP + TUVP group blood loss, postoperative hematuria time and complications are superior to TUVP group, the difference was statistically significant (P <0.05). Patients were followed up for 12 months, PVP + TUVP group of international prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), maximum urinary flow rate (Qmax) and bladder residual urine (RUV) than before surgery significantly improved (P < 0.002), but two of these indicators was no significant difference (P> 0.05). Conclusion For volumes greater than 80ml severe BPH patients, PVP + TUVP than TUVP with low-risk surgery, rapid postoperative recovery and fewer complications, similar to clinical efficacy,it is a more safe and effective minimally invasive surgical approach.【Key words】 severe benign prostatic hyperplasia ; photoselective vaporization of prostate;transurethral electrovaporization resection of prostate.目前,经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)被认为是治疗体积大于80ml重度前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)的较好方法,但存在术中出血多、易穿孔、电切综合症(TURS)发生风险高,术后血尿时间长、尿失禁、性功能减退等缺点[1]。我院采用经尿道前列腺绿激光汽化术联合汽化电切术(PVP+TUVP)治疗体积大于80ml重度BPH取得了满意疗效,且弥补了这些不足。现对上述两种术式的安全性和临床疗效进行分析比较,报告如下。1 资料与方法:1.1 一般资料入选标准:(1)前列腺增生诊断明确,年龄≥50岁。(2)国际前列腺症状评分(IPSS)≥20分、生活质量指数评分(QOL)≥4分。(3)经直肠彩超 (TRUS) 测定前列腺体积(PV) (计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径) [2] ≥80ml。(4)尿流动力学检查:最大膀胱逼尿肌收缩力≥40cmH2O,最大尿流率(Qmax)<10ml/s,膀胱残余尿量(RUV)≥50ml。(5)患者如果使用抗凝剂,术前需停用抗凝剂≥1周。排除标准:(1)尿流动力学检查考虑不稳定性膀胱者。(2)前列腺特异抗原(PSA)≥4ng/ml或指肛检查触及可疑结节,但未行TRUS引导下穿刺活检排除前列腺癌者。2009年2月~2010年6月我院共收治符合入选标准的重度BPH患者95例,按手术方式随机分为PVP+TUVP治疗组48例和TUVP对照组47例,并进行为期1年跟踪随访。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。表1 PVP+TUVP组和TURP+TUVP组患者一般资料对比PVP+TUVPTUVPt或χ2p例数/例4847年龄/岁68±12.566±9.70.87>0.20病程/年6.2±4.25.6±3.90.72>0.40IPSS/分24±3.523±2.91.52>0.10QOL/分5.3±0.95.2±0.80.57>0.50PV/ml103±19.6102±20.50.24>0.50Qmax/ml.s-15.8±1.96.2±1.81.05>0.20RUV/ml159±81.5160±86.60.06>0.50保留尿管/例19180.02>0.75膀胱造瘘/例540.00>0.90泌尿系感染/例26270.10>0.501.2 方法1.2.1 手术方法 PVP+TUVP治疗组:采用德国STORZ电切镜和铲状汽化切割电极,汽化功率220~260W,电凝功率50~70W,冲洗液为5%甘露醇,手术均在电视监视下进行。置入电切镜后先查看膀胱三角区、双侧输尿管口及膀胱各壁,了解有无结石、肿瘤、憩室等,再观察前列腺中叶、两侧叶增生情况及前列腺尖部与精阜、外扩约肌的关系。根据前列腺增生情况汽化切除前列腺两侧叶和中叶。术者根据患者对手术耐受能力及术中出血量控制TUVP手术时间在40-80分钟,TUVP后彻底电凝止血。剩余腺体行PVP处理,采用美国Laserscope公司生产的非接触式绿激光治疗系统,额定输出汽化功率80W,电凝功率30W。应用德国STORZ双鞘连续冲洗膀胱镜(F23,30°),冲洗液为无菌生理盐水,经操作孔导入绿激光光纤,利用光纤头部的红色瞄准光点定位操作。首先汽化膀胱颈部,使后唇与三角区形成平面;然后汽化前列腺窝,去除剩余的增生腺体,修平创面;最后汽化尖部腺体。撤镜后,压腹试验阳性,留置F20三腔尿管,气囊注水10~20ml。TUVP对照组:先行TUVP,手术方法同治疗组。膀胱颈部及前列腺尖部可换用环状切割电极进行修整(切割功率110~130W,电凝功率50~70W)。撤镜后,压腹试验阳性,留置F20三腔尿管,气囊注水30~50ml,牵拉固定,膀胱持续冲洗。1.2.2 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、前列腺包膜穿孔和TURS发生例数;术后血尿时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间及住院时间。术后随访12个月,比较两组患者组内、组间手术前后IPSS、QOL、Qmax和RUV的指标变化及组间术后发生性功能减退和尿失禁的差异。1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件,计量资料两两比较用t检验,计数资料两两比较用χ2检验,以P<O.05为差异有统计学意义。2 结果:2.1组间围手术期比较 手术时间PVP+TUVP组63±23分钟, TUVP组59±21分钟,差异无统计学意义(P>0.10)。术中出血量、术后血尿时间、持续冲洗时间、留置尿管时间和住院时间,PVP+TUVP组均优于TUVP组,差异有统计学意义(P<0.01)。PVP+TUVP组无一例输血, TUVP组输血2例,输血量400ml,发生在手术时间超过80分钟患者。PVP+TUVP组未出现前列腺包膜穿孔和TURS,明显优于TUVP组,两组差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。表2 PVP+TUVP组和TURP+TUVP组围手术期比较PVP+TUVPTUVPt或χ2p例数/例4847手术时间/min63±2359±210.88>0.10术中出血量/ml52±13105±3210.62<0.01术后血尿时间/d0.5±0.33.2±1.512.22<0.01持续冲洗时间/d02.6±1.215.03<0.01留置尿管时间/d1.0±0.55.3±1.716.78<0.01住院时间/d5±1.68±3.55.39<0.01前列腺包膜穿孔/例075.69<0.05TURS/例064.56<0.052.2 手术前后症状改善比较 两组术后IPSS、QOL、Qmax和RUV较术前均有明显改善(P<0.05),但两组上述指标之间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。表3 两组患者手术前后症状评分及尿动力学改变比较PVP+TUVP组TUVP组术前术后12月tp术前术后12月tpIPSS/分24.2±3.55.1±1.833.6<0.00123.9±2.95.3±1.936.8<0.001QOL/分5.3±0.91.2±0.315.0<0.0015.2±0.81.3±0.429.9<0.001Qmax/ml.s-15.8±1.916.8±6.13.3<0.0026.0±1.816.5±5.911.7<0.001RUV/ml149±41.522±5.821.0<0.001136±36.631±6.719.3<0.001注:组间比较P>0.05 ,组内比较P<0.052.3 组间术后并发症比较 术后随访12个月,PVP+TUVP组发生尿失禁2例,1个月内均恢复,未发现术后性功能减退患者。TUVP组发生尿失禁9例,1个月内恢复4例,3个月内恢复3例,6个月内恢复1例,12个月内恢复1例;发生术后性功能减退6例,1个月内恢复2例,3个月内恢复2例,6个月内恢复1例,1例术后12个月仍未见好转。两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。表4 PVP+TUVP组和TUVP组术后并发症比较组别例数/例尿失禁/例术后性功能减退/例PVP+TUVP组4820TUVP组4796χ2值5.214.56P值<0.025<0.0503 讨论:TUVP是在TURP基础上增加电功率至220~260W[3],使接触组织达到切割和汽化的效果,切割速度快,汽化效率高,手术时间短,但TUVP汽化电极难以精细操作,创面不光整,组织穿透深(约1-3mm),热损伤大。在本研究中,两组都利用TUVP的优点,快速汽化切除重度BPH腺体,实现了对手术时间的控制,达到了缩短手术时间、降低术中风险目的。绿激光学名KTP激光,是波长532nm的绿颜色激光,该激光的能量可以被组织中的血红蛋白选择性地吸收,而对水则完全不吸收[4]。由于腺体组织内富含血管,所以可发挥极好的汽化凝固效应,而前列腺包膜相对血管少,故切至包膜时激光汽化效率降低[5],术中能避免前列腺包膜穿孔。本研究中PVP+TUVP组术中无前列腺包膜穿孔,明显优于TUVP组,差异有统计学意义(P<0.05)。除了汽化作用,绿激光在组织上产生了一个很薄的1-2mm凝固带,避免了深层的凝固坏死且有很好的止血作用[6],同时封闭血管,阻止了对灌洗液的吸收[7],避免低钠血症的发生。本研究PVP+TUVP组术中出血少、无需输血、手术视野清晰、无TURS风险;术后组织脱落、坏死减轻到最低程度,基本没有肉眼血尿,无需持续冲洗,留置尿管及住院时间短,恢复快,较TUVP组有明显优势,两组差异有统计学意义(P<0.01)。绿激光还具有组织穿透浅的特点,只有O.8mm,对深层组织基本没有热损伤。因此绿激光操作精确,不会损伤尿道括约肌,同时治疗组TUVP后剩余部分腺体改行PVP治疗可避免电流对包膜外神经及尿道括约肌损伤,无术后性功能减退 [8]和尿失禁[9]的影响。本研究中,PVP+TUVP术后短暂尿失禁2例,经缩肛锻炼1个月内恢复,考虑与前列腺重度增生导致括约肌过度拉伸有关。PVP+TUVP治疗重度BPH体会:(1)TUVP术后应彻底止血,否则PVP术中视野不清,激光能量被灌注液中血红蛋白吸收过多,降低了对前列腺组织的汽化效果。(2)对体积大于80ml的BPH患者,不必追求切除彻底,应根据术中出血量及患者对手术耐受能力灵活掌握手术时间,TUVP时间控制在80分钟以内为佳,否则会增加术中出血量和TURS风险。对已出现TURS的患者,需纠正TURS后,再行PVP。本研究对照组中2例输血和3例TURS患者TUVP手术时间均超过80分钟。(3)TUVP术后近包膜腺体换用PVP汽化切除可有效避免包膜穿孔和电流对包膜外神经的损伤,减少了术中及术后的并发症。最大限度地缩短手术时间,尽可能减少术中、术后出血,并且避免损伤潜在的神经血管束和尿道外括约肌是降低术中风险和减少术后并发症的关键。本研究中我们利用了TUVP切割及汽化速度快、效率高的优点,实现了对手术时间的控制,降低了术中风险;利用了PVP出血少,损伤小,恢复快的优点,降低了术中和术后并发症。因此,我们认为对于体积大于80ml重度BPH者尤其伴高龄高危者,PVP+TUVP联合治疗是一种安全、有效、恢复快、操作简单理想手术方式。参考文献[1] Berger AP,Wirtenberger W,Bektic J,et a1.Safer transurethral resection of the prostate:coagulating intermittent cutting reduces haemostatic complications[J].J Urol,2004,171:289.[2] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社.2008·1141-1155.[3] 庄花元.经尿道手术学[M].武汉:湖北科学技术出版社.2002·135-156.[4] Bouchier Hayes DM, Van Appledorn S, Bugeja P ,et al. 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一、背景泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一,在泌尿外科住院病人中居首位。欧美国家的流行病资料显示,5%~10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系结石,欧洲泌尿系结石年新发病率约为100~400/10万人。我国泌尿系结石发病率为1%~5%,南方高达5%~10%;年新发病率约为150~200/10万人,其中25%的患者需住院治疗。近年来,我国泌尿系结石的发病率有增加趋势,是世界上3大结石高发区之一。二、尿路结石的分类尿路结石根据病因分为代谢性结石、感染性结石、药物性结石、特发性结石;根据晶体成分分为含钙结石、非含钙结石;根据部位分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石;根据X线分为不透X线的阳性结石、透过X线的阴性结石。三、尿路结石形成的危险因素影响结石形成的因素很多,年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视这些问题,能够减少结石的形成和复发。(一)代谢异常:尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症、低镁尿症等,均可诱发尿路结石。(二)局部病因:尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素,梗阻可以导致感染和结石形成,而结石本身也是尿路中的异物,后者会加重梗阻与感染的程度。(三)药物相关因素:药物引起的肾结石占所有结石的1%~2%,分为2大类:一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物,如磺胺类药物、氨苯蝶啶等,这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物,如VitD、VitC、和皮质激素等,这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。四、尿路结石的治疗近年来,随着泌尿系结石病因研究的深入,结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管肾镜取石术、腹腔镜取石术的陆续出现,使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。五、尿路结石的预防(一)含钙尿路结石的预防由于目前对各种预防含钙结石复发的治疗措施仍然存在着一定的争议,而且,患者往往需要长期甚至终身接受治疗,因此,充分地认识各种预防措施的利弊是最重要的。对于任何一种预防措施来说,不仅需要其临床效果确切,同时,还要求它简单易行,而且没有副作用。否则,患者将难以遵从治疗。含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始,保持合适的体重、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时,再考虑采用药物治疗。1.增加液体的摄入:增加液体的摄入能增加尿量,从而降低尿路结石成分的过饱和状态,预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重,使尿的比重低于1.010为宜,以达到并维持可靠的尿液稀释度。关于饮水的种类,一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。饮用硬水是否会增加含钙结石的形成,目前仍然存在不同的看法。应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁和柠檬水。2.饮食调节:维持饮食营养的综合平衡,强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。⑴饮食钙的含量:摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小鱼等食品。成人每天钙的摄入量应为800~1000mg(20~25mmol)。推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食,不推荐其他患者摄入低钙饮食。⑵限制饮食中草酸的摄入:虽然仅有10%~15%的尿液草酸来源于饮食,但是,大量摄入富含草酸的食物后,尿液中的草酸排泄量会明显地增加。草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中,菠菜中草酸的含量是最高的,草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。⑶限制钠盐的摄入:高钠饮食会增加尿钙的排泄,每天钠的摄入量应少于2g。⑷限制蛋白质的过量摄入:高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时,使尿的枸橼酸排泄减少,并降低尿的PH值,是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一。推荐摄入营养平衡的饮食,保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质,每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中,复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。⑸减轻体重:研究表明,超重是尿路形成的至关重要的因素之一。⑹增加水果和蔬菜的摄入:增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。⑺增加粗粮及纤维素饮食:米麸可以减少尿钙的排泄,降低尿路结石的复发率,但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。⑻减少维生素C的摄入。⑼限制高嘌呤饮食:富含嘌呤的食物有:动物的内脏(肝脏及肾脏),家禽皮,带皮的鲱鱼,沙丁鱼,凤尾鱼等。3.药物预防性治疗:用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多,但是,目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐(如枸橼酸氢钾钠,即友来特)、噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪和吲达帕胺等)和别嘌呤醇。(二)尿酸结石的预防预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的PH值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。1.大量饮水:使每天的尿量保持在2000ml以上。2.碱化尿液:使尿的PH值维持在6.5~6.8之间,可以给予枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/天。3.减少尿酸的形成:血尿酸或尿尿酸增高者,口服别嘌呤醇300mg/d。叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性,推荐口服叶酸5mg/d。(三)感染结石的预防推荐低钙、低磷饮食。氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝,从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。对于由尿素酶细菌感染导致的磷酸胺镁和碳酸磷灰石结石,应尽可能用手术方法清除结石。推荐根据药物敏感实验使用抗生素治疗感染。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。(四)胱氨酸结石的预防注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度,保证每天的尿量在3000ml以上,即饮水量至少要达到150ml/h。碱化尿液,使尿的PH值达到7.5以上,可以服用枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g,3次/天。宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食,避免过多食用富含蛋氨酸的食物(大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等),低蛋白饮食可减少胱氨酸的排泄。(五)其他少见结石的预防1.药物结石的预防⑴含钙药物结石的预防:含钙药物结石的预防主要是减少尿钙和尿草酸的排泄,降低尿液钙盐和草酸盐的饱和度。⑵非含钙药物结石的预防:预防的最好方法是充分饮水,每日进水量达到3000ml以上,可以防止药物晶体的析出。酸化尿液使尿PH值在5.5以下,可有利于药物晶体的溶解。2.嘌呤结石的预防:嘌呤结石的预防上应该采取低嘌呤饮食;别嘌呤醇能够抑制黄嘌呤氧化酶,从而起防止结石发生的作用。
中国是泌尿系统结石高发区,且许多为巨大、复杂肾结石,体外震波碎石术不能奏效,以往需要开放手术治疗,切口达十几公分,出血多、创伤大、肾功能损害严重、术后恢复慢;且切断大量肌肉,影响术后运动功能;引起肾周广泛粘连,再次手术非常困难。经皮肾镜术是通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道,经过皮肤不到1公分的小切口,放置内窥镜进入肾盏和肾盂内,对肾内疾病进行诊断和治疗的一种手术方法(见下图)。常用的碎石工具有超声碎石、气压弹道碎石等,结石粉碎后通过吸引器吸出或灌注水泵冲出体外。经皮肾镜技术是腔内泌尿外科技术的一个重要部分,尤其在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为现代主要的治疗方法,已经彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。近年来随着临床实践和经验的积累,技术及器械的改进,其操作方法有了很大的发展,治疗范围逐步扩大,适用于:1、所有需开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2、输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3、特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。经皮肾镜碎石取石术创伤很小、不损伤肌肉、不影响运动功能、最大限度保留肾功能、出血少、术后恢复快。